2015年11月3日公布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》）提出“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”。其具體實(shí)施將不僅影響生育保險(xiǎn)的發(fā)展，還影響人們對(duì)生育價(jià)值的認(rèn)同、社會(huì)生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)活力的提升，以及婦女發(fā)展和性別平等的實(shí)現(xiàn)?？紤]到二者在保障對(duì)象、保險(xiǎn)內(nèi)容、保障水平以及基金收支原則方面存在差異，筆者嘗試提供兩種合并二者的思路，并在此基礎(chǔ)上分析五種可能的合并模式。
思路一：生育保險(xiǎn)單獨(dú)設(shè)置，合并管理
生育保險(xiǎn)單獨(dú)設(shè)置有重要意義。一方面體現(xiàn)生育的社會(huì)價(jià)值。生育作為社會(huì)生產(chǎn)的一種，不僅為社會(huì)發(fā)展提供基本人口和勞動(dòng)力資源，還制約人口結(jié)構(gòu)、影響人口質(zhì)量。另一方面，在鼓勵(lì)、促進(jìn)婦女就業(yè)和保障婦女就業(yè)權(quán)和生育權(quán)、推動(dòng)男女平等方面可發(fā)揮重要作用。社會(huì)發(fā)展需要婦女與男性共同參與社會(huì)生產(chǎn)，而社會(huì)統(tǒng)籌生育保險(xiǎn)可更好地實(shí)現(xiàn)習(xí)近平總書(shū)記在全球婦女峰會(huì)上提出的“推動(dòng)?jì)D女和經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步發(fā)展”、“積極保障婦女權(quán)益”的主張。此種思路下有兩種可供借鑒的模式。
第一種模式為生育保險(xiǎn)收支獨(dú)立，待遇不變。生育保險(xiǎn)基金按照現(xiàn)有的生育保險(xiǎn)對(duì)象與費(fèi)率收繳，獨(dú)立收支，不再設(shè)置生育保險(xiǎn)的經(jīng)管人員；并交付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管部門(mén)統(tǒng)一管理，生育待遇按照現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)支付，水平不變。
第二種模式為統(tǒng)一收費(fèi)，生育保險(xiǎn)待遇不變，費(fèi)用從共同基金中支出。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)在現(xiàn)有費(fèi)率基礎(chǔ)上提高一定比例（比如0.5%），建立生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼等支出仍按照生育保險(xiǎn)原有的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，從生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。
這兩種模式共同的優(yōu)勢(shì)在于生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)，合并管理實(shí)施。一方面可以節(jié)省管理方面的人力資源；另一方面可以增加保險(xiǎn)基金，以保障生育保險(xiǎn)待遇按原有標(biāo)準(zhǔn)支付，同時(shí)可更好地保障婦女的就業(yè)權(quán)和生育權(quán)益，也有利于全面二孩政策的推行。
其弊端在于生育保險(xiǎn)的內(nèi)容比醫(yī)療保險(xiǎn)要多，待遇也比它高。如果由生育醫(yī)療保險(xiǎn)共同基金支付生育待遇，增加的生育保險(xiǎn)支出可能會(huì)占用醫(yī)療保險(xiǎn)資源，侵犯沒(méi)有生育保險(xiǎn)的人的權(quán)益；參加醫(yī)療保險(xiǎn)卻沒(méi)有生育保險(xiǎn)的人，承擔(dān)了繳費(fèi)義務(wù)卻沒(méi)有享受待遇的，在一定程度上有違保險(xiǎn)的原則。
思路二：全民覆蓋，生育保險(xiǎn)
與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一收費(fèi)，統(tǒng)一支出
生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一收費(fèi)，建立生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金，生育醫(yī)療費(fèi)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?！督ㄗh》提出，要實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。生育保障全民覆蓋，由政府和企業(yè)共擔(dān)責(zé)任，既是對(duì)女性在人口再生產(chǎn)中所作社會(huì)貢獻(xiàn)的補(bǔ)償、體現(xiàn)女性生育的社會(huì)價(jià)值，也可更好地保證和提高人口素質(zhì)。這種思路下有三種模式可供參考。
第一種模式為按生育待遇支付。生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼都按生育保險(xiǎn)原有待遇標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。生育津貼領(lǐng)取時(shí)間統(tǒng)一為法定產(chǎn)假時(shí)間，在業(yè)人員按照原有的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取，其他人按照社會(huì)平均工資領(lǐng)取。
第二種模式為按醫(yī)療待遇支付。生育醫(yī)療費(fèi)按照醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。在業(yè)人員生育津貼按照病假工資由用人單位支付，領(lǐng)取時(shí)間統(tǒng)一為產(chǎn)假時(shí)間；失業(yè)人員生育津貼由失業(yè)保險(xiǎn)支付，領(lǐng)取時(shí)間可以參照失業(yè)保險(xiǎn)的領(lǐng)取原則，每繳納一年生育保險(xiǎn)費(fèi)可以領(lǐng)取一個(gè)月的生育津貼，最長(zhǎng)不超過(guò)法定產(chǎn)假時(shí)間。其他人不享受生育津貼。
第三種模式為生育醫(yī)療費(fèi)按生育保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)支付，財(cái)政投入建立生育津貼制度。生育醫(yī)療費(fèi)按照生育保險(xiǎn)原有待遇標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；財(cái)政投入建立生育津貼基金，覆蓋生育女性，領(lǐng)取時(shí)間統(tǒng)一為法定產(chǎn)假時(shí)間，在業(yè)人員按照原有的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取，其他人按照社會(huì)平均工資領(lǐng)取。
這三種模式的優(yōu)勢(shì)在于可促進(jìn)生育保險(xiǎn)的發(fā)展。一是有利于生育保險(xiǎn)的全覆蓋。相對(duì)于已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)有生育保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，主要針對(duì)城鎮(zhèn)企業(yè)職工，如2013年全國(guó)只有1.6392億人參加生育保險(xiǎn)，不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)5.7073億人的1/3。合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基本可以實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。二是有利于保險(xiǎn)基金的管理使用，保障生育保險(xiǎn)待遇。我國(guó)生育保險(xiǎn)待遇水平較低，最新一期中國(guó)婦女社會(huì)地位調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)女性分娩費(fèi)用全部自費(fèi)的比例為53.3%，農(nóng)村女性高達(dá)87.0%。在此基礎(chǔ)上，全面二孩政策的推行會(huì)增加生育保險(xiǎn)的使用人次，而國(guó)務(wù)院又下發(fā)了降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率的通知，因此生育保險(xiǎn)基金面臨挑戰(zhàn)，充足的醫(yī)療保險(xiǎn)基金可較好地保障現(xiàn)有生育保險(xiǎn)待遇不變。三是財(cái)政補(bǔ)充，便于分擔(dān)生育責(zé)任。我國(guó)目前的生育保險(xiǎn)由企業(yè)/用人單位單方面繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，政府沒(méi)有補(bǔ)充，而醫(yī)療保險(xiǎn)則由單位與個(gè)人分擔(dān)，政府有一定補(bǔ)充。合并實(shí)施后，政府補(bǔ)充可以為無(wú)法享受生育保險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者和未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民提供基本的生育保障，體現(xiàn)政府在生育中的責(zé)任。
這種思路的不足在于，按照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)支付可能存在三方面問(wèn)題。一是會(huì)加重用人單位負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力市場(chǎng)的性別歧視。生育行為因其可預(yù)見(jiàn)性及必然性，如果按照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)支付生育待遇，同時(shí)生育津貼由用人單位按照病假工資發(fā)放，那么這就相當(dāng)于由企業(yè)來(lái)承擔(dān)勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)損失。這勢(shì)必會(huì)加重勞動(dòng)力市場(chǎng)的性別歧視。二是會(huì)降低生育待遇。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療自費(fèi)部分高于生育醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，按醫(yī)療待遇支付，生育醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)增加；其次，醫(yī)療假時(shí)間少于產(chǎn)假；再次，病假工資也較生育津貼低。三是對(duì)生育社會(huì)價(jià)值的否認(rèn)。生育是生產(chǎn)行為，與物質(zhì)生產(chǎn)同等重要，甚至更為重要，如果按照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)支出，則是對(duì)生育社會(huì)價(jià)值的直接否認(rèn)。因?yàn)椋ｋU(xiǎn)一方面是補(bǔ)償女工因生育而暫時(shí)退出勞動(dòng)力市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)損失，另一方面是對(duì)女性生育期間勞動(dòng)力恢復(fù)的保障，與醫(yī)療保險(xiǎn)只是對(duì)生病期間的疾病治療所需醫(yī)療費(fèi)用的支付有著本質(zhì)的區(qū)別。
綜上所述，從生育保險(xiǎn)“促進(jìn)婦女就業(yè)、均衡企業(yè)費(fèi)用”的建立的目的、可行性來(lái)看，第一種思路的第一種模式最易實(shí)施，但其對(duì)生育保險(xiǎn)的發(fā)展推動(dòng)力度較小。筆者認(rèn)為，從我國(guó)社會(huì)發(fā)展尤其是生育保險(xiǎn)的長(zhǎng)期發(fā)展來(lái)看，第二種思路的第三種模式更能體現(xiàn)生育的社會(huì)價(jià)值和生育責(zé)任社會(huì)共擔(dān)的思想。
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