“該項(xiàng)目?jī)H限女性使用，該藥品限胰腺炎、食道靜脈出血、腸梗阻病人使用，該項(xiàng)目超過(guò)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)?！痹跒I湖中醫(yī)院，可以看到醫(yī)生開(kāi)出處方后，電腦上會(huì)跳出醒目的“醫(yī)保智能提示”。這是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在把脈。從市社保中心了解到，這一高明的“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)”日前已經(jīng)在錫城部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上崗”，不僅為醫(yī)生系統(tǒng)掌握病情、制定治療方案提供便利，也監(jiān)督重復(fù)檢查、重復(fù)治療、超量配藥，為每一筆醫(yī)保費(fèi)用把好關(guān)。
漏洞百出一天竟然掛水36個(gè)小時(shí)
近年來(lái)，無(wú)錫的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。截至今年8月，錫城總參保人數(shù)達(dá)到近300萬(wàn)，其中，市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為192.21萬(wàn)人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為102.03萬(wàn)人，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)98.3%。無(wú)錫市區(qū)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店達(dá)到了950家，系統(tǒng)日交易量達(dá)200萬(wàn)筆，日均發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2300多萬(wàn)元，年結(jié)算資金達(dá)90億元。隨著“海量”醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，違規(guī)變現(xiàn)、非法騙保等現(xiàn)象屢屢發(fā)生，醫(yī)保基金流失風(fēng)險(xiǎn)加大。
“有病看病合理用藥是參保人員的權(quán)利，但如果沒(méi)病也去開(kāi)藥甚至住院，就是濫用醫(yī)保基金的行為。”市醫(yī)保監(jiān)督部部長(zhǎng)王海陽(yáng)說(shuō)，“有一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的收費(fèi)賬單上，病人一天竟然掛水36個(gè)小時(shí)。護(hù)士一天工作八小時(shí)，一次推拿半小時(shí)，1名護(hù)士一天頂多推拿16人次，但有的醫(yī)院竟然顯示2名護(hù)士一天推拿近百個(gè)患者?！边@些都是醫(yī)保監(jiān)督部門(mén)通過(guò)醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)發(fā)現(xiàn)的真實(shí)案例。更為夸張的是，去年監(jiān)督人員通過(guò)監(jiān)控平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，一名退休老人多次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且就醫(yī)行為十分異常。就醫(yī)記錄顯示，老人在一天內(nèi)結(jié)算了5張?zhí)幏剑婕八幤愤_(dá)7種，其中還有部分兒童用藥。令人吃驚的是，根據(jù)其本年度累計(jì)就醫(yī)記錄，他在一年內(nèi)先后做根管預(yù)備術(shù)108次、充填術(shù)24次，算下來(lái)可以做27顆牙齒，明顯違背常理。
有多聰明？診療開(kāi)藥它能實(shí)時(shí)提醒
早在2012年，無(wú)錫就打造了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的智慧監(jiān)控平臺(tái)。它的“過(guò)人”之處在于，病人就診時(shí)，系統(tǒng)可向醫(yī)生提供參保病人近期及當(dāng)天的就診記錄、用藥情況等信息，為醫(yī)生系統(tǒng)掌握病情、制定治療方案提供便利，也將避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、超量配藥。一旦出現(xiàn)不合理“大處方”、非適應(yīng)癥住院、超級(jí)別開(kāi)展手術(shù)、不合理收費(fèi)、濫用治療項(xiàng)目等違規(guī)情況，平臺(tái)就會(huì)自動(dòng)“亮紅燈”。目前，智能監(jiān)管平臺(tái)已經(jīng)在市區(qū)900多家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“上崗”，只要涉及劃醫(yī)保卡都離不開(kāi)它的監(jiān)控。
不過(guò)，這一平臺(tái)原本只是潛藏在監(jiān)管方后臺(tái)，今年人社部門(mén)將系統(tǒng)搬到了醫(yī)院“前線(xiàn)”。“相比于事后的處罰，通過(guò)事前主動(dòng)提醒、事中實(shí)時(shí)控制、預(yù)防和攔截，能更有力地減少醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生?！蓖鹾ｊ?yáng)介紹，智能監(jiān)管平臺(tái)率先在濱湖中醫(yī)院上線(xiàn)，128個(gè)醫(yī)生工作站已全部安裝到位，共涉及有效醫(yī)保監(jiān)控項(xiàng)目7000多條。從運(yùn)行的效果來(lái)看，監(jiān)管平臺(tái)功勞不小，一個(gè)月給醫(yī)生的事前提醒次數(shù)達(dá)到了5900次，大大提高了醫(yī)保監(jiān)管效率。今后將逐步向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。
值得一提的是，針對(duì)部分醫(yī)院輔助治療藥品超療程、超劑量、超適應(yīng)癥、超醫(yī)保限定適用范圍，市社保中心建立了藥品重點(diǎn)監(jiān)控目錄進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。上半年來(lái)，神經(jīng)節(jié)苷脂、小牛皮提取物、丹參多酚鹽酸等11個(gè)藥品成了重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。在智能系統(tǒng)的把關(guān)下，這些藥品的消費(fèi)金額同比下降56.94%，其中，下降最多的是小牛皮提取物，同比下降了73.75%。
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