2020年多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)
發(fā)布時(shí)間：2020/1/9 10:28:42 來源：銀控集團(tuán) 點(diǎn)擊量：640
日前，市政府網(wǎng)站發(fā)布《大連市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)。根據(jù)《實(shí)施方案》，2017年起，我市進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(新農(nóng)合可按疾病分組付費(fèi))等多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。2017年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的數(shù)量達(dá)到100種以上。到2020年，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，形成適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。《實(shí)施方案》提出，我市將全面強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理。加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
同時(shí)，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組及按疾病分組付費(fèi)，對于精神類疾病、醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。
2018年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行精神病按床日付費(fèi)，完善醫(yī)療康復(fù)、麻風(fēng)病、治療型家庭病床按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)施方案》要求，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病開展按病種付費(fèi)。成熟一個(gè)納入一個(gè)，穩(wěn)步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級、功能定位等因素確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌做好與按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和個(gè)人共同分擔(dān)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。
支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合地區(qū)疾病譜和發(fā)病率等情況，明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。逐步探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)和服務(wù)范圍，對需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)管理。
2018年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行精神病按床日付費(fèi)，完善醫(yī)療康復(fù)、麻風(fēng)病、治療型家庭病床按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。積極推進(jìn)安寧療護(hù)等疾病和治療的按床日付費(fèi)管理方式。同時(shí)，加強(qiáng)床日付費(fèi)管理平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及治療效果的考核評估，提高基金使用效率。
推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式總額付費(fèi)管理
《實(shí)施方案》還提出，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式總額付費(fèi)管理。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，探索對縱向合作的成熟醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)合理有序就醫(yī)。探索對醫(yī)療服務(wù)單一的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理?？傤~控制指標(biāo)可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。建立與總額付費(fèi)相適應(yīng)的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總額控制指標(biāo)增加的合理工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。
此外，還將強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，并協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)部分符合相關(guān)規(guī)定的納入醫(yī)保支付，并積極跟進(jìn)結(jié)算方式調(diào)整，實(shí)施三年過渡期年度平衡政策。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
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